Laparaskopik Ameliyatlar

2-Operatif (işlemsel) Laparoskopi:

Operatif laparoskopi nedir?

Genellikle muayene ve görüntüleme teknikleri ile önceden tanı konulan hastalığın tedavisi veya patolojik olan organın duruma göre çıkartılması için yapılan laparoskopik uygulamalardır.

Diğer taraftan tanısal laparoskopi olarak başlayıp işlem sırasında infertiliteye neden olan birçok problemin tanısı konulur ve operatif laparoskopiye dönülerek güvenle tedavi edilebilir. Operatif laparoskopi yapılırken, problar, bipolar veya monopolar makaslar, biopsi forsepsleri, kuagulatörler (kanamayı durudurucu), sutur (dikiş ) materyalleri gereklidir. Bazı hastalıklar (tüp etrafındaki yapışıklıklar, endometriyozis odakları, overyan kistler, bazı myomlar, hidrosalpinks ve dış gebelik gibi) yukarıda bahsedilen enstrümanların yardımı ile düzeltilebilir veya ortamdan uzaklaştırılabilir.

 

Genel anestezi altında yapılır ve yapılacak olan işlemin durumuna göre karın bölgesinden açılacak olan delik sayısı iki veya üç adettir. Birinci delik için göbek altı 1 cm (kamera giriş yeri), diğer delikler ise her iki yan pelvik bölgeler olup cilt kesilerinin çapı 0,5cm’dir ve bunların içerisinden de cerrahi işlemde kullanılacak enstrümanlar geçer. Bu kadar küçük deliklerden kadın hastalıkalarını ilgilendiren operasyonların hemen hemen tamamı gerçekleştirilebilmektedir.

 

Tanı araçlarının önceki yıllara göre daha gelişmiş olması ve bazı ultrasonografi cihazlarının görüntüleme açısından yanılma payının oldukça düşük olması nedeniyle artık tanısal laparoskopi oranı azalmış olup operatif laparoskopi oranı artmıştır.

 

Operatif laparoskopi endikasyonları;

 

Hidrosalpinks (tüplerin uç kısmının tıkanarak içerisinde sıvı birikmesi)

Endometrioma,

Myomlar,

Dermoid kistler,

Diğer over kistleri

Dış gebelik,

Over torsiyonu (yumurtalığın kendi ekseni etrafında dönerek kan akımının yetersiz kalması) gibi sıralanabilir.

Hidrosalpenks

 

Hidrosalpinks (tüp içerisinde sıvı birikmesi); tubalar normalde yumurta ile spermin buluştuğu ve döllenmenin gerçekleştiği yerlerdir. Norma-ovulatavar (düzenli yumurtlama) sikluslarda tubal fizyoloji hormonların seviyesine göre değişerek ovulasyon sırasında gebeliğe en elverişli durumu gelirler. Tüplerin uç kısımlarının kapalı olduğu durumlarda, tüpün fizyolojik seviyelerde yapmış olduğu sıvı salgısı (normalde bu sıvı salgısı tüp açık olan uç kısmından karın boşluğuna akar) tüp içerisinde birikir ve hidrosalpinkse neden olur. Bu sıvı zaman zaman basıncın artmasıyla rahim boşluğuna geri akım yaparak embriyonun tutunmasını negatif etkiler oluşturur;

Fiziksel etki (embriyonun sıvı akımı ile sürüklenerek yerinden kayması)

Toksik etki (tüp içerisinde beklemiş sıvının içeriğinin değişimi)

Embriyonun tutunmasına katkısı olan ve endometriyumdan salgılanan biokimyasal markerların salınımını negatif yönde etkilemesi. O nedenle hidrosalpinksli tüp mümkün ise laparoskopik olarak alınır veya kornual blokaj yapılarak uterin kavite ile olan ilişkisi kesilir.

Kliniğimizde ultrasonografi ile tanımlanabilecek kadar ileri derecede hidrosalpinks gördüğümüz olgulara direk operatif laparoskopi uygulamaktayız. Çünkü ileri derecede hidrosalpinks durumlarında HSG çekilmesi ciddi peritonit (karın zarının iltahabı) tablosuna neden olabileceğinden önermiyoruz. O nedenle böyle vakalarda ultarasonografi tanısı ile direk laparoskopi yapılacağından tanının doğruluğu önem taşımaktadır. Kliniğimizde kullandığımız üst düzey ultrasonografi cihazları ile tanıda yanılgı payı oldukça minimalize edilmiştir. Endometrioma kistleri

 

Endometriyozis endometriyal gland dokusunun uterus dışında olması olarak tanımlanır. Normaovulatuar bir kadında her ay bir folikül gelişir ve bunun gelişimine parelel olarakta östrodiol hormonu belli bir değere kadar artar. Östradiol hormonu endometriyal dokuda hücre artışı yaparak kalınlaştırırken uterus dışında bulunan endometriyal glandların gelişimine neden olacaktır. Dolayısıyla menstrüel kanama başladığında endometriyal doku servikal kanal aracılığı ile dışarı atılabilirken, uterus dışında bulunan endometriyozis veya endometriyoma kistinin kanamaları içeride kalmaktadır ve her menstrüel süreçte tekrarlayarak endometriyozis ilerlemektedir.

 

Endometriyozis pelvik organlarda yapışıklıklara neden olmaktadır ve bunda en fazla etkilenen organ tüplerdir. Endometriyozis nedeniyle tüplerin normal anatomisi kaybolur ve fonksiyonlarını yapamazlar. O nedenle sperm analizi normal olan ve erkek faktörü olmayan endometriyozis olgularında yapılan laparoskopi ile endometriyozis odakları özellikle endometriyozisin neden olduğu peritubal adezyonlar (tüp etrafındaki yapışıklıklar) ortadan kaldırılarak tüplere normal anatomi kazandırılırsa çifte normal gebelik şansı verilmiş olur. Aynı zamanda over dokusunda endometrioma kisti var ise over rezervini etkilemiyecek şekilde çıkartılır. Ciddi endometriyozis veya adenomyozis vakalarında GnRH analogları ile overler 2-3 ay baskı altına alınabilir. Böylece hem hastalığın tedavisini tamamlamış hem de tekrarlama riskini minimalize etmiş olunur.

 

 

 

 

Myomlar

 

Üreme çağındaki kadınların %30’da görülebilmekle birlikte her zaman inefrtiliteye neden olmazlar. Ancak yerleşim yerlerine, büyüklüklerine ve sayılarına göre infertiliteye ve düşüklere hatta erken doğumlara neden olabilirler. İVF tedavisinde intramural (sadece rahim duvarına yerleşim gösteren myomlar)’ın bazıları ve submukozal (uterin kaviteyi etkileyen myomlar) yerleşim durumlarında hem normal yoldan hem de tüp bebek tedavisi gebe kalmayı etkileyebilmektedir. Özellikle uterin kaviteye doğru büyüyerek rahim boşluğunu iten myomlarimplantasyonu (embriyonun rahim zarına tutunması) azaltarak gebelik şansını düşürmektedir. Gebeliğe negatif etki edebilecek submukoz myomlar histeroskopik olarak, intramural moyomlar ise laparoskopik olarak çıkartılmalıdır.

 

 

 

Dermoid kistler

 

Dermoid kist veya matur teretom benign (iyi huylu) bir over tümörüdür. Tüm benign overyan tümörlerin yaklaşık 1/3’nü oluştururlar. Sıklıkla genç kadınlarda görülür. Nadiren kötü huylu olabilirler. Kanser vakaların %1-2’de ve daha çok 40 yaş üzeri kadınlarda görülmektedir. Dermoid over kistleri birçok farklı doku tipleri içerdiği için tipleri bu dokuların fazlalığına göre değişik görüntü verirler. Sıklıkla içi yağlı, koyu sıvı içerikli, kıl, kıkırdak hatta diş parçası içerebilirler. Genellikle belirti vermezle ve rutin jinekolojik muayenelerde farkedilir. Ancak bazen torsiyone (kendi ekseni etrafında burkulma) olarak ciddi ağrıya neden olabilirler. Bazı durumlarda da kapsülü yırtılarak yoğun yağlı içeriği pelvik organlarda irritasyon ve yapışıklıklara neden olabilirler. O nedenle büyümüş olan dermoid kistler laparoskopik olarak çıkartılmalıdır. Kistin çıkartılması fertiliteyi kötü yönde etkilemez.

Ektopik (dış) gebelik

 

Ektopik gebelik, tüp içerisinde fertilize olan yumurtanın uterin kaviteye ilerleyememesi ile uterin kavite dışında bir yerde devam etmesidir. Hemen hemen bütün ektopik gebelikler tubal yerleşimlidir.

 

 

 

Ektopik gebeliğin nedenleri:

Fallopian tüpün enfeksiyonu veya enflamasyonu.

Daha önceki enfeksiyon veya operasyondan kalan tubal yapışıklıklar fertilize yumurtanın hareketini engelleyerek uterin kaviteye geçişini yerleşimini etkiler.

Önceki pelvik veya tubaya uygulanan cerrahiler yapışıklıklara neden olabilir.

Tubanın şeklindeki doğumsal veya gelişimsel anomaliler.

 

 

Kimler ektopik gebelik riskine sahiptir?

 

Aşağıdaki faktörler ektopik gebelik riskini arttırmaktadır.

 

Daha önce ektopik gebelik hikayesi olan

Agressiv abdominal veya pelvik cerrahiye geçirmiş olanlar

Pelvik inflamatuar hastalıklar (PID)

Daha önce birkaç kez gebelik kaybı olanlar.

Tubal ligasyon veya intra uterin gebeliği önleyici alet yerleştirilmiş olanlar

Sigara içen kadınlar

Endometriyozisi olan kadınlar

 

Ektopik gebeliğin semptomları (belirtileri):

Daha önce normal gebelik geçirenler ektopik gebelik belirtilerini daha kolay farkedebilirler.

 

Keskin veya saplanır tarzda ağrı, lokalizasyonu pelvis, abdomen hatta bazen (gebeliğin yırtılması ile diafram irritasyonuna bağlı) omuz ve bouyn ağrısı bile olabilir.

Vajinal kanama, bleeding, (normal periyottan daha ağır veya hafif)

Gastrointestinal belirtiler

Baş dönmesi, baygınlık

 

Ektopik gebelik tanısı:

Pelvik muayenede batında hassasiyet, ultrasonografide uterin kavitede gebelik olmaması, Douglas boşluğunda normalden fazla sıvı birikimi ve bazende gebelik kesesi hatta fetal kalp atışlarının uterin kavite dışında izlenmesi ile kolayca tanı konulabilir.

 

hCG ölçüm seviyeleri de önemlidir; beklenen gebelik haftasına göre düşük seyreden ve dış gebelik semptomları olan hastalarda dış gebelik açısından dikkatli olunmalıdır. Bazen tanı koyulamayan durumlarda özel iğne ile culdosentez (uterus ile rectum arası boşluk) yaparak dış gebelikten bu boşluğa olan kanama ile tanı konulabilir.

 

Alınan örnekte kan bulunması dış gebeliğin bulunduğu yeri yırtarak veya tüpten abort yaparak batın boşluğuna atılmakta olduğu anlamına gelir.

 

 

Ektopik gebelikte tedavi:

Medikal ( Methotrexate)

Cerrahi (laparoskopik)

 

 

Medikal tedavi sonrası takip:

 

Medikal tedavide Methotrexate denilen bir ilaç kullanılır. Ektopik gebeliğin medikal tedaviye uygun olması gerekir ve takipleri hCG düşüşü ile yapılır. hCG normal değerlere inmesi takip edilirken ilacın etkisini göstermeye başladığı 48 - 72. saatlerde tubal rüptür açısında dikkatli olunmalıdır. Ektopik gebelik nedeniyle laparoskopik olarak salpenjektomi yapılsa bile diğer tüp normal ise gebelik şansı %60 civarında devam etmektedir.

 

 

 

Over torsiyonu

 

Over dokusunun kist veya tüp bebek tedavisinde uyarılması sonucu normalden daha büyük volümlere ulaşarak kendi ekseni etrafında dönmesi ile over kan akımının bozulması ve buna bağlı olarak pelvik bölgede keskin bıçak saplanır tarzda gerilemeyen ağrıya neden olur. Tedavisi laparoskopi ile overin eski durumuna döndürülmesi ve kan akımının sağlanmasıdır.

 

 

 

Over doku dondurulması

 

Fertiliteyi koruma amacıyla daha sonra kullanmak üzere dondurmak için overden doku alınması işlemidir. Kemoterapik ilaçların çoğu kanser hücresine spesifik olmadığında diğer doku hücrelerini de öldürmektedir. Bunun sonucu olarak over rezervi tedavinin ciddiyetine göre geri dönüşümsüz azalmaktadır. Hatta bazen hasta menepoza girmektedir o nedenle meme kanseri vb durumlarda kemoterapi alacak olan evli olmayan kadınların fertilitesini korumak için kemoterapi öncesi laparoskopik olarak over dokusu alınır ve dondurulur. Böylece fertilite (gebe kalma kabiliyeti) korunmuş olur. Ancak evli olan kadınlarda başarı şansı daha yüksek olması nedeniyle embriyo dondurulması tercih edilmektedir.



<< Anasayfa'ya Dön

Etiketler : , , , , ,