OVER REZERVİNİN AZALMASI İLE İLGİLİ SON YENİLİKLER NELERDİR,
OVER REZERVİ AZALMIŞ HASTALARDA HANGİ PROTOKOL DAHA İYİDİR ?
Günlük pratiğimizde sıklıkla karşılaştığımız over rezervi azalmış hastalarımıza hepimiz en iyi sonucu alacağımız ovulasyon indüksiyonu protokolunu uygulamaya çalışıyoruz. Bozulmuş veya azalmış over rezervini düzelterek gebelik açısından en iyi sonucu almak istiyoruz. Rasyonel bir tedavi yaklaşımında olması gereken sebebe yönelik yaklaşımdır, o halde over rezervinin neden azaldığını bilmeli ve bu hedefe yönelik tedavi yaklaşımı uygulamalıyız.
Over rezervi neden azalır? Bu nedenleri kabaca iki grupta toplayabiliriz: 1- Doğal olarak yaşlanma ile, 2. Premature over yetmezliği . Birincisi yani doğal over yaşlanması hepimizin bildiği gibi intrauterin hayatta 7 milyon sayısına çıkmış germ hücresi havuzunun bu pik noktadan sonra doğal olarak azalması ve 1000 sayısına indiğinde menopoza girilmesidir. Germ hücre sayısı 25.000 altına indiği 40 lı yaşlarda artık pek gebelik şansı olmamaktadır,zira rezervde hem kantitatif hemde kalitatif bir azalma söz konusudur. Bu konuda son yıllarda ortaya çıkan 2 gelişmeden bahsetmek lazım: biri daha önceleri germ hücresi sayısının azalma hızında 35 yaş üzerinde bir hızlanma olduğuna inanılırken bunun böyle değilde aynı sabit hızda olduğunun ortaya konması, diğeri ise “prime reproductive dönem teorisi” bu teoriye göre üreme çağının yüksek olduğu 2. ve 3. dekadda germ hücrelerinin kök hücrelerden sürekli yenilendiği teorisidir. Bu dönem dışında germ hücrelerin yenilenmesi olmadığı için over rezervinin azaldığı iddia edilmektedir.
Over rezervi ile ilgili son bir yenilik ise FMR (fragile X) geni mutasyonları ile over rezervi arasında ilişki kurulmasıdır. Tiple CGG premutasyon ve mutasyon tekrar sayısı arttııkça over yetmezliğine gidiş de arttığı iddia edilmektedir. Normal populasyonda 29-30 civarında olan CGG tekrarı 45 lere ulaştığında over yetmezliği başlamaktadır.Homozigot tiplerde bu tekrar sayısı daha fazla olmakta ve erken menapoz görülmektedir. İşin ilginci FMR geninde CGG triple tekrar sayısındaki artışlar bu günlerde revaçta olan ve gerçek over rezervini gösterdiği kabul edilen AMH seviyeleri ile korelasyon göstermektedir. Yani çok yakında FMR gen mutasyon tekrar sayısına bakarak bir kadına ne zaman over yetmezliğine gireceğini, fertilite tedavilerinde acele edip etmemesi gerektiği konusunda bir şeyler söyleyebileceğiz.
Premature over yetmezliği ise genelde kadınların % 1 inde olup etyolojisinde gonadal disgenezis, tek gen mutasyonları(BMP-15, FMR-1 ve 2, ), FSH, LH reseptör mutasyonları, galaktozemi, BEPS, APECED gibi sendromlar ve son olarak radyasyon,kemoterapi gibi durumlar bulunmaktadır.

Klinikte kullandığımız tanı testleri ile over rezervi azalması tanısı koyduğumuz veya daha önceki denemleri sonucu bu tanıya ulaştığımız hastalara hangi protokolu uygulamalıyız? Bu soru son 10 yıldır çok defa irdelenmiş ve çeşitli yaklaşımlarda bulunulmuştur. Bunları toparlayacak olursak
1. Gonadotropin dozunu artırmak- fayda etmemektedir
2. Antagonist-agonist rejimleri manuplasyonları- Cochrane Kütüphanesi’nde Ocak 2010 da güncellenen metanalizde 295 çalışma incelenerek RCT şartlarını oluşturan ancak 10 değerli ( 2 çalışma ülkemizden Küçük T. ve Tazegül K.) çalışma metanaliz için değerlendirilmek için yeterli bulunmuştur. Klinik gebelik açısından GnRh-a flare up, mikrodoz, long, modifiye long ve GnRh-antagonist rejimleri arasında maalasef bir fark bulunamamıştır.
3. Androjen eklenmesi- Gerek testesteron, gerek DHEA ve gerekse Letrozole kullanımları istatisitiki olarak klinik gebelik oranlarını etkilememekle beraber kullanılan gonadotropin dozunu azaltmış, alınan oosit sayısını artırmış ve iyi kaliteli embryo oluşunu artırmıştır. Bu konuda belirtmek isterim ki DHEA kullanımını populerize etmeye çalışan grup Gleicher ve Barad Amerika’da over yetmezlliğinde kullanılmak üzere DHEA içeren bir preparat için patent almışlardır. Acaba bu zorlamada bu patentin etkisi var mıdır, ne dersiniz. Zira DHEA yı ilk olarak 2000 yılında Casson kullandı ancak bu günlerden yeniden gündem gelmesi ilginçtir.
4. LH ve hCG eklenmesinin klinik gebelik oranları üzerine olumlu bir etkileri görülememiştir.
5. Growth hormon eklenmesi ile ilgili Cochrane Kütüphanesi’nde bulunan metaanalizde poor responderlarda fayda görülmüştür. Ancak poor responderlık tanısının daha önce başarısız denemeler ile konulduğu subgrupta bu etki kaybolmuştur.
Amerika’da IVF başarı oranlarına baktığımızda azalmış over rezervinde klinik gebelik oranı % 15 ile tüm endikasyonlar arasında en düşük orandır, bu oran 2005 SART verisinde % 14, en son yayınlanan 2007 verisinde de ise pek değişmeden yine % 15 dir. Yani bir çok denme ve atraksiyona rağmen azalmış over rezervinde başarı oranı artmamaktadır. Yazının başında bahsettiğimiz over rezervini azalmasına yol açan doğal yaşlanma ve genetik faktörler dikkate alındığında bunların önerilen tedavi yöntemleri ile değiştirilemiyeceği anlaşılabilmektedir. Ama biz hekimliğimizin vazgeçilmez güdüsü, bizden çare ve umut bekleyen hastalarımıza duyduğumuz empati ile sürekli over rezervini tedavi etmenin peşinde olacağız.



<< Anasayfa'ya Dön

Etiketler : , ,